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Ficha Inscripci�n Verano en Alpedrete - Demo

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Ficha Inscripci�n "Veraneando en Alpedrete"

Datos del/la participante

Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Nombre:

Fecha de nacimiento:

�ltimo curso realizado:

Sexo

M H

Domicilio

Empadronamiento

Escolarizado

Otros hermanos/as en la actividad

Datos de los padres/tutores

Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Nombre:

DNI:

Tel�fono:

Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Nombre:

DNI:

Tel�fono:

Correo electr�nico:

Tipo de familia

Biparental (ambos progenitores o tutores legales e hijos/as)

Monoparental (padre o tutor legal e hijos/as)

Monomarental (madre o tutora legal e hijos/as)

Datos de la inscripci�n

Semana	Entrada			Comedor (9 a 15:30)		Salida con comedor
Semana	7,30h	8,00h	9,00h	Si	No	16,30h	17,00h
Del 30 de Junio al 4 de Julio
Del 7 al 11 de Julio
Del 14 al 18 de Julio
Del 21 al 24 de Julio
Del 28 de Julio al 1 de Agosto
Del 4 al 8 de Agosto
Del 11 al 14 de Agosto

Datos para la recogida del/la participante

Una vez finalizadas las actividades diarias ser� recogido/a habitualmente por su:
1. Patre/tutor 2. Madre/tutora

�Existe orden judicial por la que alguno de los progenitores no est� autorizado/a a recoger al menor?
No S�. En este caso es obligatorio aportar orden judicial

Autorzo a que pueda ser recogido/a por alguna de las siguientes personas:

Nombre:

DNI:

Tel�fono:

Relaci�n con el/la menor:

Nombre:

DNI:

Tel�fono:

Relaci�n con el/la menor:

Nombre:

DNI:

Tel�fono:

Relaci�n con el/la menor:

Autorizaciones

Autorizo al tratamiento de los datos aportados seg�n la informaci�n facilitada al final de este documento, necesarios para la prestaci�n del servicio. Autorizo a que pueda regresar s�lo/a a casa una vez finalizadas las actividades diarias. Autorizo a que participe en las salidas del centro (dentro y fuera del municipio), organizadas en el marco de ?Veraneando en Alpedrete?. Cuando la excursi�n se realice fuera del municipio el centro permanecer� cerrado y no habr� actividad en el mismo. Autorizo la realizaci�n de fotos durante el desarrollo de las actividades y su posterior utilizaci�n para la difusi�n de las mismas (en la memoria de la Mancomunidad, en medios de comunicaci�n locales y/o Redes Sociales).

He le�do y acepto las normas reguladoras de Actividades para los per�odos de vacaciones escolares 2023 ?Veraneando en?? Escuelas de Verano.

Ficha M�dica "Veraneando en Alpedrete"

Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Nombre:

Contacto en caso de urgencia

Durante el desarrollo de las actividades, en el caso de no contactar con el padre, madre o tutor/a, avisar a:

Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Nombre:

Tel�fono:

Autorizaciones

AUTORIZO al tratamiento de los datos aportados seg�n la informaci�n facilitada al final de este documento, necesarios para la prestaci�n del servicio. Asimismo, certifican que las condiciones f�sico-sanitarias contenidas en esta ficha son aptas para el desarrollo de la actividad mencionada.

AUTORIZO a los responsables de ?Veraneando en Alpedrete? a adoptar, en caso de extrema gravedad, las decisiones m�dico-quir�rgicas que sean necesarias seg�n su buen criterio bajo la direcci�n facultativa pertinente y seg�n las informaciones dadas en la ficha m�dica.

INFORMACI�N SOBRE PROTECCI�N DE DATOS PERSONAL- Ley Org�nica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protecci�n de Datos Personales y garant�a de los derechos digitales. El responsable del tratamiento de los datos personales es la MANCOMUNIDAD DE SERVICIOS SOCIALES T.H.A.M, con CIF P7804502H. Contacto DPD: dpd@mancomunidad-tham.org La finalidad para la que los datos van a ser tratados es la gesti�n de fichas m�dicas. La legitimaci�n para realizar dicho tratamiento est� basada en el consentimiento expreso del interesado o de sus representantes legales, el ejercicio de poderes p�blicos conferidos al responsable del tratamiento y/o cumplimiento de una obligaci�n legal aplicable al responsable del tratamiento. Los datos podr�n ser cedidos y/o comunicados a las entidades p�blicas y/o privadas competentes e/o intervinientes en la materia, y en los supuestos previstos por la Ley. Los Derechos que el interesado ostenta consisten en: acceso, rectificaci�n, supresi�n, oposici�n, limitaci�n del tratamiento, portabilidad y (en su caso) retirada del consentimiento prestado. El modo de ejercer estos derechos se indica en la informaci�n adicional. Debe consultarse la informaci�n adicional y detallada sobre Protecci�n de Datos en la p�gina web: https://www.mancomunidad-tham.es/aviso-legal/#aviso

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Tipo de familia

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Datos Socio-Sanitarios (completar todas las casillas, aunque la respuesta sea negativa)

Contacto en caso de urgencia

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